Siden efteråret 2019 bliver patienter, som er fitte nok til højdosis kemobehandling med stamcellestøtte, nu tilbudt vedligeholdelsesbehandling med Revlimid bagefter for at prøve at udskyde tilbagefald. Men hvordan finder man som patient ud af, om man skal tage imod tilbuddet?  Læs med her og i temasiderne om vedligeholdelsebehandling i Myelomatosebladet fra december 2019. Link til temasiderne nederst på siden.

Af Niels Abildgaard,
professor, overlæge, Hæmatologisk Afdeling, Odense Universitetshospital

Så skete det. Efter en langvarig sagsbehandling i Medicinrådet blev vedligeholdelsesbehandling med Revlimid ® (lenalidomid) godkendt til efterbehandling af patienter med myelomatose, som har gennemgået højdosis kemoterapi med stamcellestøtte med godt resultat; det vi i daglig tale også kalder for stamcelletransplantation. Medicinrådet er regionernes organ til godkendelse og anbefaling af dyr medicin som standardbehandling.

Vi har i mange år anvendt Revlimid til behandling af aktiv myelomatose. Revlimid har især været anvendt sammen med binyrebarkhormonet dexamethason, til behandling af tilbagefald af myelomatose.

Det blev i 2016-17 også godkendt at behandle tilbagefald af myelomatose med Revlimid i kombination med en række andre nye lægemidler, nemlig carfilzomib (Kyprolis®), ixazomib (Ninlaro®), elotuzumab (Eloquent®) og daratumumab (Darzalex®).

I 2015 godkendte det europæiske lægemiddelagentur, EMA, også revlimidbehandling af patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke skulle have højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Dette blev hurtigt herefter også godkendt i Danmark. Revlimid er således en vigtig og meget anvendt medicin ved behandling af myelomatose.

Godkendt til nyt formål

Det nye er, at Revlimid nu også er godkendt til at give til patienter som vedligeholdelsesbehandling, hvor sygdommen er bragt i ro efter transplantation. Altså en situation, hvor der sådan set ikke længere er et egentlig behandlingsbehov, men hvor behandlingen gives for at forlænge tiden indtil sygdommen igen bliver aktiv.

Traditionelt har vi i Danmark ikke givet behandling i den situation, men alene holdt øje med sygdommen, typisk ved kontroller med en til tre måneders mellemrum. Når sygdommen har vist tegn på blive aktiv, har vi startet behandling igen.

Men nu er det altså anbefalingen fra Medicinrådet at tilbyde myelomatosepatienter, som har gennemgået stamcelletransplantation og opnået godt sygdomssvind, at få vedligeholdelsesbehandling med Revlimid.

Behandlingen gives med lavere dosis af Revlimid, end når vi behandler aktiv sygdom, og gives alene, altså uden binyrebarkhormon.  Der startes med 10 mg daglig, og kapslerne gives enten som daglig behandling uden pause eller i serier af 21 dage, efterfulgt af en uges pause. I udgangspunktet gives behandlingen på ubestemt tid, altså så længe den tåles og så længe sygdommen holder sig i ro. I nogle lande er der tradition for at fortsætte i cirka to år, andre steder fortsættes den indtil sygdommen vender tilbage.

Udskyder tilbagefald

De videnskabelige undersøgelser, der er lavet, viser samstemmende, at vedligeholdelse med Revlimid efter transplantation gennemsnitlig forlænger den sygdomsfrie periode med ca. to år. Det er vigtigt at sige, at dette netop er et gennemsnitstal, som ikke kan oversættes til med sikkerhed at gælde for den enkelte patient. Den gennemsnitlige sygdomsfri periode efter transplantation uden vedligeholdelse er ca. tre år, og den forlænges altså til fem år. Der er mere usikkerhed omkring, hvorvidt den samlede overlevelse forlænges. Statistiske beregninger ud fra studierne tyder på, at den samlede overlevelse gennemsnitligt forlænges med mellem et til to år.

Netop denne del er dog usikker, fordi de videnskabelige studier allerede er ret gamle og altså fra en tid, hvor de nye behandlinger af tilbagefald, som jeg har beskrevet ovenfor, ikke var tilgængelige. En del af de patienter, som indgik i studierne og IKKE fik Revlimid vedligeholdelse, har således ikke fået Revlimid ved tilbagefald. Derimod er vi sikre på, at Revlimid vedligeholdelse vil forlænge den sygdomsfrie periode efter transplantation hos de fleste patienter og udskyde det første tilbagefald efter højdosisbehandlingen.

Selvom Revlimid som vedligeholdelsesbehandling bliver givet i mindre dosis end ved egentlig behandling, kan der være bivirkninger, man skal tage i betragtning.

Hyppigt forekommende er en vis træthed, oplevelse af muskeluro og måske egentlige kramper. Det er ikke alvorlige kramper. Typisk er det i de små muskler i fødder eller hænder, og kramperne kan komme og gå. Hos nogle vil det hjælpe at tage et kosttilskud med magnesium. En anden bivirkning kan være tendens til tynd afføring eller egentlig diarré. Det skyldes hyppigst hæmmet optag af galdesyrer i tarmen. Galdesyren irriterer tarmen. De fleste vil derfor have glæde af at få 1-2 breve daglig med Questran ® pulver udrørt i vand. Questran binder galdesyren og bremser diarréen.

Blodprop, udslæt og impotens

Revlimid i større doser, og specielt ved kombination med dexamethason, giver risiko for årebetændelse i benet og blodprop i lungen. Denne risiko er meget mindre ved vedligeholdelsesbehandling, men ikke helt væk. Derfor anbefales blodfortyndende behandling under vedligehold, men det kan for de flestes vedkommende blot være en hjertemagnyl dagligt.

Der kan komme udslet, som hos mange vil være forbigående, og altså ikke forhindrer fortsat behandling. Nogle kan opleve at blive mere stakåndede under behandling med Revlimid. Evt. træthed og stakåndethed kan der ikke gøres så meget ved. Der er nogle beskrivelser af nedsat libido (lyst til sex) og nedsat rejsningsevne hos mænd.

De fleste bivirkninger er jo ret håndgribelige, og man kan med rette tænke ”at hvis jeg får de bivirkninger, så kan jeg jo blot stoppe behandlingen”, og det er en rimelig betragtning.

Sekundær kræft

Der er dog også en anden mulig senfølge, der skal med i regnestykket. De videnskabelige studier har vist, at der er en lille, men sikker, øget risiko for at få en anden kræftsygdom to til fire år efter start af vedligeholdelsesbehandling med Revlimid – i forhold til hvis man ikke modtager vedligeholdelsesbehandling.

Denne øgede risiko ses ikke ved anden brug af Revlimid, fx ved førstelinjebehandling eller ved behandling af tilbagefald af sygdommen. Risikoen ser altså ud til at være knyttet til, at Revlimid gives i perioden lige efter højdosis kemoterapi.

Højdosis kemoterapi medfører ligesom anden brug af kemoterapi i sig selv en lidt øget risiko for at få anden kræft, og denne risiko forstærkes af efterfølgende langvarig Revlimid vedligeholdelsesbehandling.

Risikoen for at få anden kræftsygdom inden for fem år efter transplantation øges fra ca. to procent til ca. fire procent. Om denne risiko er acceptabel, er ene og alene op til den enkelte patient selv at vurdere. Det er forskellige kræftformer der ses, både anden blodkræft eller anden organkræft, f.eks. mave-tarmkræft. Den mere godartede form for hudkræft ses også hyppigere, men er ikke medregnet i de nævnte tal. Den to procents øgede risiko for anden kræft skal sammenholdes med en ca. 20 procents reduceret risiko for tidligt tilbagefald af myelomatosen.

Mere eller mindre syg?

Et andet aspekt, man som patient skal overveje er, om man psykisk vil have det bedst med fortsat behandling eller det modsatte. Giver det en større tryghed at få behandlingen? Eller vil man omvendt have det bedst med at slippe for fortsat at tage medicin for sygdommen i en periode, hvor der ikke er egentlig behandlingsbehov? Altså, vil man føle sig mere eller mindre syg af fortsat behandling?

Det vil forventeligt være meget individuelt, hvordan den enkelte patient føler det. Hvis man ikke får vedligeholdelsesbehandling, vil antallet af fremmøder på sygehus og blodprøvekontroller kunne mindskes, men selvfølgelig ikke ophøre. Der vil til stadighed være behov for kontrol, herunder blodprøver med regelmæssige mellemrum, typisk med en til tre måneders mellemrum.

At træffe beslutningen

En beslutning om at starte vedligeholdelsesbehandling bør træffes i dialogen mellem patient og behandlende læge ved det der kaldes ”fælles beslutningstagen”.

Der kan være ting ved netop din sygdom – eller andre sygdomme du har – som gør vedligeholdelsesbehandling mere eller mindre egnet. Det er også vigtigt at huske, at det på ingen måde er altafgørende at få vedligeholdelsesbehandling efter transplantation. Sygdommen kan holde sig i ro længe uden, hos nogle i mange år.

Hvis man ikke har fået vedligeholdelsesbehandling, kan der måske også være flere behandlingsmuligheder ved tilbagefald, da vedligehold indebærer en lille risiko for at sygdommen kan blive refraktær over for Revlimid. Hvis sygdommen vender tilbage under vedligeholdelsesbehandlingen, er det dog ikke udelukket, at en øget dosis af Revlimid og en kombination med andre lægemidler, alligevel kan give Revlimid effekt igen. De fleste myelomatoselæger vil dog nok i den situation anbefale at starte en behandling, der ikke indeholder Revlimid.

I en netop gennemført spørgeskemaundersøgelse iværksat af Dansk Myelomatose Forening svarede cirka en tredjedel af patienterne, at de ville foretrække en pause i deres behandling, og først genstarte behandling ved behov. Knapt halvdelen ville foretrække fortsat behandling, hvis bivirkningerne var tolerable. En femtedel fandt ikke spørgsmålet relevant for dem eller kunne ikke træffe valget.

Disse besvarelser skal tages med det forbehold, at de fleste danske myelomatosepatienter jo endnu ikke har stået med dette valg om vedligeholdelsesbehandling, men det giver et klart fingerpeg om, at valget måske ikke er så enkelt, og at der er forskellige holdninger blandt patienterne.

LÆS HELE TEMAET OM VEDLIGEHOLDELSESBEHANDLING
Myelomatosebladet – december 2019.

LÆS ANDRE UDGAVER AF MYELOMATOSEBLADET