Blodprøver.
Af læge Maja Hinge
Blodprøver er en vigtig og integreret del af myelomatose forløbet.
Der findes mange forskellige typer af blodprøver, som kan hjælpe med til vurdering af en aktuel situation. Men blodprøver kan ikke fortælle os alt, og det kan være relevant at supplere med f.eks. røntgenbilleder, scanninger eller knoglemarvsundersøgelser alt efter hvilke symptomer der præsenteres.
Der tages rutinemæssigt blodprøver i forbindelse med udredning, under et behandlings forløb, i forbindelse med kontroller og ved feber eller andre symptomer på akut sygdom. Hvilke blodprøver der vælges afhænger af situationen, men en del af dem går igen og nogle af de hyppigste beskrives nedenfor.
M-komponent, immunglobuliner samt kappa-kæder og lambda-kæder
Immunglobuliner er anti-stoffer, som produceres af en gruppe af de hvide blodlegemer, som kaldes plasmaceller. Det er plasmacellen, der udvikler sig til kræftcelle ved myelomatose. Immunglobuliner er en del af immunforsvaret. Når vi møder en virus eller en bakterie, begynder de raske plasmaceller at danne antistoffer mod disse. Antistofferne hjælper med at bekæmpe infektionen. Efter infektionen er bekæmpet, fortsætter de raske plasmaceller med at danne anti-stoffer mod den virus eller bakterie, som forårsagede infektionen. Således kan man sige, at immunforsvaret har en hukommelse, som kan hjælpe os med hurtigt at bekæmpe infektioner, når vi møder samme virus eller bakterie igen. Der findes dog utrolig mange typer af virus, der kan give f.eks. forkølelse. Derfor kan man blive forkølet igen og igen trods et velfungerende immunforsvar. Men har man f.eks. været smitte med den virus, som giver mæslinger eller er man vaccineret mod den, vil et velfungerende immunforsvar huske det, og man vil ikke få sygdommen igen.
Der findes flere undertyper, af immunglobuliner, hvor de hyppigste kaldes IgA, IgG og IgM. De forskellige typer af immunglobuliner måles adskilt i blodprøverne.
Ved myelomatose kan evnen til at danne immunglobuliner være nedsat, og blodprøverne vil så vise værdier under den normale referenceværdi. Hvis man både har lave værdier og mange infektioner, kan man give tilskud af immunglobuliner. Immunglobulinerne kan dog også være forhøjet ved myelomatose, det skyldes typisk at kræftcellen producere et immunglobulin, som dog er uvirksomt i forhold til infektionsbeskyttelse. Måling af immunglobuliner i blodprøver kan ikke skelne mellem ”normale” og ”unormale” immumglobuliner.
Det immunglobulin der produceres af kræftcellen kaldes M-komponenten. ”M” står for monoklonal, hvilket betyder, at immunglobulinerne er helt ens og er dannet af en gruppe af ens celler – altså kræftcellerne. M-komponenten bruges som et mål for sygdomsaktivitet ved myelomatose, men der findes tilfælde af myelomatose, hvor kræftcellen ikke laver en M-komponent. I langt de fleste myelomatose tilfælde er det dog muligt at måle en M-komponent i blodet, og derfor er måling af størrelsen på M-komponenten oftest velegnet til både udredning, kontrol og vurdering af behandlingseffekt.
Under behandling skal M-komponenten gerne falde. I forbindelse med kontrolforløb efter afsluttet behandling skal den gerne være helt væk eller stabil på en lav værdi, da en stigning indikerer stigende aktivitet i sygdommen. Hvis M-komponenten efter et afsluttet behandlingsforløb begynder at stige uden, at der er øvrige tegn eller symptomer på sygdomsaktivitet, kalder man det biokemisk progression, hvilket betyder at der i blodprøverne er tegn til sygdoms aktivitet. For at have biokemisk progression skal M-komponenten stiger med mindst 25 % i forhold til den laveste værdi, der blev opnået under forrige behandling, og så skal stigningen være på mindst 5 g/L. Det er vigtig at være opmærksom på at mindre svingninger f.eks. på 2-3 g/L i M-komponenten er normalt. En sikker stigende M-komponent er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at man skal i behandling igen med det samme. Til vurdering af hvornår der skal opstartes behandling bruges bl.a. ”CRAB” kriterierne. ”CRAB” dækker over påvirkning af calciumniveauet i blodet, nyrefunktionen, knoglemarvsfunktion og knogleskade. Knoglerne undersøges med røntgenbilleder og scanninger, mens de øvrige kan vurderes ud fra blodprøver som nærmere beskrevet nedenfor. Hvis myelomatose forårsager påvirkning af ”CRAB” er der behandlingsindikation. Mange behandlingsprotokoller tilbyder dog behandling ved biokemisk progression f.eks. når M-komponenten er steget >10 g/L, selvom der ikke er påvirket CRAB.
Tilstedeværelse af M-komponent i blodprøverne er ikke ensbetydende med myelomatose. M-komponent kan ses uden tegn til nogen sygdom, denne tilstand kaldes MGUS og ses hos 1-2 % af personer over 50 år. Ved MGUS er der en markant øget risiko for at få myelomatose i forhold til baggrundsbefolkningen. Risikoen afhænger af størrelse og type af M-komponenten og forholdet mellem de ”lette kæder” (se nedenfor).
En anden mulighed for at kontrollere sygdomsaktiviteten, er de ”lette kæder”, som består af to forskellige typer; kappa og lambda. De lette kæder er en del af immunglobulinet, men kan måles separat i blodet. De lette kæder stiger som regel også når M-komponenten stiger. I nogle tilfælde ses det at M-komponenten består udelukkende af en let kæde uden resten af immunglobulinet. De lette kæder bruges til at monitorere sygdomsaktivitet på samme måde som M-komponenten. De lette kæder i blodbanen udskilles via nyrerne, så værdierne bliver forhøjet ved nedsat nyrefunktion. Derfor anvender man oftest forholdet mellem de 2 typer af lette kæder, til at vurdere, om der er en øget produktion af den ene type af let kæde i forhold til den anden, og dermed tegn på aktivitet i myelomatosesygdommen.
Hæmatologi: Hæmoglobin, leukocytter og trombocytter – Repræsenterer ”A” i CRAB
Fælles for disse blodprøver er at cellerne dannes i knoglemarven og findes i blodbanen. Det er de hyppigst målte blodprøver på en hæmatologisk afdeling. Værdierne kan blive lave, hvis der er mange kræftceller i knoglemarven, og pladsen for de øvrige raske celler dermed bliver for trang. Lave værdi kan også ses under behandling, fordi det meste af den medicin myelomatose behandles med hæmmer funktionen af knoglemarven i en periode. Derfor måles de også altid forud for en ny kur i en behandlingsserie, så man kan vurdere, om knoglemarven er kommet sig tilstrækkelig efter sidste kur.
Hæmoglobin – i daglig tale ofte kaldet blodprocenten, er et mål for mængden af de røde blodlegemer. De røde blodlegemers funktion er at transportere ilt rundt i blodet. Har man for lav hæmoglobin, kan man f.eks. blive forpustet, svimmel eller træt.
Leukocytter er de hvide blodlegemer. De har betydning for immunforsvaret, og der findes flere undertyper af disse. De neutrofile er vigtige i forbindelse med kroppens bekæmpelse af bakterielle infektioner. Hvis tallet er lavt er kroppens forsvar mod infektioner svækket, og antibiotisk behandling er derfor nødvendigt ved feber. Er tallet lavt, er det som regel for risikabelt at give kemoterapi.
Trombocytter kaldes også blodplader. De er en del af koagulationssystemet. Det vil sige, at de hjælper til med at få blodet til at størkne. Har man meget nedsatte værdier øges risikoen for alvorlige blødninger, og derfor er det oftest nødvendigt at udskyde kemoterapi ved lave værdier.
Væsketal: Kreatinin -Repræsenterer ”R” og Calcium -Repræsenterer ”C” i CRAB.
Kreatinin kaldes ofte nyretallet. Kreatinin stammer egentlig fra musklerne, men da det udskilles med konstant hastighed via nyrerne, kan mængden af kreatinin i blodet, bruges til at vurdere nyrernes funktion. Muskelmassen har dog betydning for størrelsen på kreatinin-værdien i blodet, og ændringer i værdierne kan være mere relevant, end den faktiske værdi. Meget lave værdier ses ved lav muskelmasse og samtidig normal nyrefunktion. Mængden af kreatinin i blodet stiger ved utilstrækkeligt væskeindtag samt ved nedsat nyrefunktion. For en mere præcis vurdering af nyrefunktionen kan det være nødvendig at opsamle urin i et eller to døgn til undersøgelse.
Symptomer på nedsat nyrefunktion kommer først ved meget nedsat nyrefunktion, men kan være hudkløe, træthed og væskeophobninger.
Calcium er et mineral. Størstedelen af kroppens calcium findes i knoglerne og niveauet i blodet reguleres tæt ved hjælp af øget frigivelse eller optagelse af calcium i knoglerne. Calcium hører til under væsketallene, men bruges i forbindelse med myelomatose primært som en sygdomsmarkør. Det skyldes at for høje værdier kan være et tegn på øget sygdomsaktivitet med nedbrydning af knoglevævet. For lave værdier kan f.eks. ses efter behandling med bisfosfonat (Zometa, Aredia), da man ved den behandling hæmmer funktionen af de knoglenedbrydende celler og dermed frigivelse af calcium til blodbanen. Symptomer på højt calcium niveau i blodet kan være træthed, tørst, forstoppelse og forvirring, mens lave værdier i mange tilfælde ikke giver symptomer, men kan nedsætte krampetærsklen og give prikkende fornemmelse omkring munden og i finger og tæer.
Det er vigtig at huske at mindre svinger i blodprøveværdier er normalt. Det skydes dels at indholdet af det målte i blodet ikke altid er konstant, samt at der også typisk er en mindre usikkerhed ved analysemetoden. Referenceværdierne til de fleste blodprøver er lavet, så de omfatter 95 % af værdierne målt på raske. Det betyder altså at en værdi, der ligger udenfor referenceintervallet ikke nødvendigvis er ensbetydende med, at der er noget galt. Blodprøver kan derfor heller ikke altid stå alene ved vurderingen af sygdom, men blodprøver er en vigtig undersøgelse i forbindelse med udredning, behandling og kontrol af myelomatose.
Maja Hinge
Læge, Ph.d. studerende.
Syddansk Universitet
Institut for Regional Sundhedsforskning
Hæmatologisk afsnit
Medicinsk afdeling
Sygehus Lillebælt, Vejle.
Tlf. 79406387
E-mail: maja.hinge@rsyd.dk
Torben Plesner
Professor, overlæge, dr.med.
Syddansk Universitet
Institut for Regional Sundhedsforskning
Hæmatologisk afsnit
Medicinsk afdeling
Vejle Sygehus
Tlf. 79406313
E-mail: torben.plesner@rsyd.dk