Maja Hinge
Læge, Ph.d. studerende.
Syddansk Universitet
Hæmatologisk afdeling
Medicinsk sektion
Sygehus Lillebælt, Vejle.
Myelomatose angriber ofte knoglerne, hvilket er et særligt kendetegn ved sygdommen. Allerede på diagnosetidspunktet kan der med røntgenundersøgelser findes knogleforandringer hos ca. 80 %.
Skelettet er vigtigt for kroppen. Knoglernes hårdhed og styrke kombineret med deres relativ lave vægt gør dem ideelle som støttevæv for sener og muskler og dermed, er de af stor betydning for vores evne til at bevæge os. Skelettets opbygning giver beskyttelse til de indre organer.
Skelettet har også en vigtig funktion i reguleringen af blodets kalkindhold (calcium). Omkring 99 % af kroppens kalk indhold findes i knoglerne. Skelettet fungere således som kroppens kalkdepot, hvorfra der kan frigives eller optages calcium afhængig af behov, og dermed sikre at kalk niveauet i blodet holdes stabil. Knoglevæv er dynamisk, og det vedligeholdes livet igennem. Der sker hele tiden en nedbrydning og en nydannelse af knogle. Dette foregår hos raske på en kontrolleret måde, hvilket sikrer at den samlede knoglemængde forbliver stabil – dog falder den samlet set langsomt med stigende alder. Denne afbalancerede konstante udskiftning af knoglevævet forstyrres ved myelomatose. Myelomatose celler har en stimulerende virkning på de knoglenedbrydende celler, samtidigt hermed hæmmer myelomatosen også de knogledannende celler. Dette medfører, at der kommer et øget tab af knoglemasse, som ikke erstattes af ny knogle og herved kan der opstå knoglerelaterede komplikationer til myelomatose.
Hos nogle patienter fører forstyrrelsen i knoglenedbrydningen til et for højt indhold af kalk i blodet. Det kan give symptomer som tørst, øget vandladning, dehydrering, træthed, forstoppelse, forvirring, depression og kvalme. Kalkindholdet i blodet kan måles i en almindelig blodprøve. Det måles på diagnosetidspunktet og ved de rutinemæssige kontroller, eller hvis der er symptomer, der giver mistanke om forhøjet kalkindhold i blodet. Det vigtigste i behandling af forhøjet kalkindholdet i blodet er at behandle myelomatosen, samtidigt hermed gives der væske og evt. bisfosfonat (f.eks. Aredia el. Zometa). Når myelomatosen er velbehandlet, vil kalk indholdet i blodet som regel holde sig stabilt.
Den øgede knoglenedbrydning kan også forårsage smerter, sammenfald af ryghvirvler, pletvis eller diffus udtynding af knoglevævet og knoglebrud. Knogleskader diagnosticeres ved røntgenundersøgelser. Der skal dog være sket et markant fald i knoglemassen, før det kan ses på røntgen billeder. Derfor kan smerter godt være relateret til myelomatose, selvom der ikke findes forandringer på røntgen billederne. De billeddiagnostiske undersøgelser er dog vigtige, da tilstedekomst af nye myelomatose relaterede knogleforandringer ved røntgenundersøgelser oftest er en indikation for opstart af behandling mod myelomatosen. Der forskes i mulighederne for sikkert at kunne vurdere den igangværende knogleomsætning ved hjælp af blodprøver.
Det er vigtigt at behandle myelomatosen for at bremse den øgede knoglenedbrydning. Bringes myelomatosen i ro, stabiliseres ubalancen i knoglenedbrydningen, da den stimulerende virkning, som myelomatose cellerne har på de knoglenedbrydende celler reduceres.
En anden hjørnesten i behandling af knoglesygdommen er bisfosfonater – de hyppigst anvendte i Danmark er Aredia og Zometa. De virker ved at binde sig til knoglen. Når knoglen nedbrydes af de knoglenedbrydende celler optages bisfosfonaten i disse celler, hvorefter de går til grunde. Hermed falder mængden af de aktive knoglenedbrydende celler og dermed reduceres den samlede knoglenedbrydning. Bisfosfonater gives i drop i en blodåre (vene) 1 gang om måneden i typisk 1-2 år efter individuel vurdering. De fleste tåler bisfosfonater uden bivirkninger. Flere oplever dog influenza lignende symptomer i forbindelse med de første infusioner. Påvirkning af nyrefunktionen kan også ses efter behandling med bisfosfonater – derfor kontrolleres nyrefunktionen ved hjælp af blodprøver løbende i behandlingsforløbet. Bisfosfonater udskilles via nyrerne, så det kan efter individuel vurdering være nødvendigt at sænke den hastighed hvormed de indgives, reducere dosis eller helt at undlade behandling med disse, hvis der er nedsat funktion af nyrerne.
En sjælden, men frygtet bivirkning til behandling med bisfosfonater er, at cellerne i knoglevævet henfalder. Dette rammer typisk i kæben og kaldes kæbenekrose. Ved kæbenekrose ses en blotlægning af knoglen i kæben, ofte er der ikke smerter i den første fase, men der kan let komme infektion i området, og dette er smertefuldt. Tilstanden er svær at behandle tilfredsstillende og derfor er det vigtigt at fokusere på at forebygge det. God tandpleje og forsigtighed omkring tandbehandlinger er derfor vigtig. Varigheden af behandling med bisfosfonater er også af betydning for risikoen for udvikling af kæbenekrose, samtidigt ved man dog at behandlingen reducerer risikoen for knoglebrud og knoglerelaterede smerter, så disse fakta skal opvejes mod hinanden når den individuelle behandlingsvarighed besluttes. Behandlingsvarigheden er typisk 2 sammenhængende år.
Rigtig mange oplever at myelomatosen forårsager smerter fra knoglerne, og derfor er smertebehandling også en vigtig del af behandlingen af knoglesygdom.
Smerter kan oftest lindres med medicin. Der findes forskellige typer af smertestillende medicin. I håndkøb kan man få smertestillende tabletter, som indeholder stoffet paracetamol, de kendes under navne som Pinex, Panodil eller Pamol. De er gode til lettere smerter, og bivirkninger er sjældne, så længe man ikke overskrider den anbefalede maksimale dosis. Man bør dog være opmærksom på at paracetamol foruden at virke smertestillende også virker febernedsættende. Paracetamol kan oftest med fordel kombineres med andre smertestillende præparater. En anden gruppe af smertestillende medicin, som også kan købes i håndkøb, er NSAID også kaldet ”gigtmedicin”. De er generelt effektive smertestillende præparater, men kan som udgangspunkt ikke anbefales til personer med myelomatose på grund af risikoen for at medicinen skader nyrefunktionen og blodets evne til at størkne. Man bør derfor drøfte det med sin læge inden man tager NSAID-præparater. Hos mange er behandling med den smertestillende medicin, som man kan få i håndkøb imidlertid ikke nok til at få tilfredsstillende smertelindring. Her er morfin præparater ofte et godt valg. Der findes klassiske morfin præparater som f.eks. Contalgin/Morfin og syntetiske som f.eks. Oxycontin/Oxynorm. Der er ikke nogen generel forskel på disse stoffers smertestillende virkning. Morfin udskilles via nyrerne, og derfor kan det være nødvendig med dosisreducering eller ændring af præparat, hvis der kommer nyrepåvirkning. Princippet i den smertestillende behandling med denne type smertestillende indbefatter, at man benytter et depot præparat (f.eks.Contalgin el. Oxycontin), som typisk tages morgen og aften, derudover supplere man med et hurtigtvirkende præparat (f.eks. Morfin el. Oxynorm) ved behov i løbet af døgnet. Ved stort behov for at supplere med hurtigvirkende præparater f.eks. mere end 4-5 gange i døgnet, øger man dosis af depotpræparaterne. Nogen kan klare sig uden depot medicinen, men har alligevel behov for den hurtigvirkende et par gange om dagen eller mindre. Morfin er effektiv smertestillende medicin, men det har samtidigt rigtig mange bivirkninger. Som eksempler på bivirkninger kan nævnes døsighed, kvalme, opkastninger, vandladningsbesvær, svimmelhed, humørforstyrrelser og forstoppelse. Sværhedsgraden af de fleste bivirkninger reduceres med behandlingsvarigheden, men nogle forsætter uanset behandlingsvarigheden f.eks. tendensen til forstoppelse, det er derfor vigtigt, at behandlingen med morfin ledsages af behandling med afføringsmidler. Andre muligheder for smertestillende medicin indenfor morfin gruppen er Metadon, som kan anvendes som depotpræparat – da Metadon udskilles meget langsomt, er det som regel nødvendigt at være indlagt under opstart af behandling med dette. En anden mulighed er smerteplaster, som indeholder stoffet fentanyl. Plaster kan evt. anvendes hvis, der er behov for en stor dosis af smertestillende medicin. Fentanyl kan anvendes ved nedsat nyrefunktion.
Som smertelindring og stabilisering af angrebne ryghvirvler kan man anvende en kirurgisk metode kaldet vertebroplastik. Ved vertebroplastik sprøjtes der cement direkte ind i den ødelagte ryghvirvel, hvor med der opnås smertelindring og stabilisering. Indgrebet forgår som dagkirurgi i lokalbedøvelse. En risiko ved indgrebet er lækage af cement fra området.
En anden mulighed for at opnå smertelindring af lokaliserede smerter er strålebehandling. Smertelindringen ved strålebehandling indtræder ikke øjeblikkelig, men 50 % oplever effekt inden for de første 2 uger, mens næsten alle oplever effekt 4 uger efter strålebehandlingen. Da stråler hæmmer væksten af myelomatose cellerne kan stråler også anvendes, hvis et afgrænset knogleområde er meget angrebet af myelomatose, og der er risiko for knoglebrud.
Knogleinvolvering er et specielt kendetegn myelomatose. Knoglenedbrydning er et område der forskes meget i verden over, og der er flere nye stoffer under forskningsmæssig afprøvning. De stoffer vil forhåbentlig i fremtiden bidrage til en forbedring af behandlingen.
Februar 2013.
Maja Hinge