Print Friendly

Behandlinger og behandlingsformer

Hvilke behandlingsformer indgår i behandlingen af myelomatose?

Kemoterapi

Kemoterapi dræber ondartede plasmaceller og hensigten er at opnå størst mulig svind af sygdomsmængden i kroppen og om muligt helt svind af påviselig sygdom. Ved kemoterapi gives kræftcelledræbende medicin i form af drop i blodbanen eller som tabletter. Behandlingen strækker sig normalt over flere måneder og kan ofte gives ambulant.

Behandlingerne foregår med faste mellemrum, så patientens immunforsvar og normale knoglemarvsceller, der begge svækkes ved kemoterapien, har tid til at komme sig. Ved at dræbe de ondartede celler kan kemoterapien også mindske mange af sygdommens symptomer. Kemoterapien vurderes effektiv, hvis den sænker M-komponenten i blod/urin og/eller andelen af plasmaceller i knoglemarven.

Der er mange forskellige typer kemoterapi at vælge imellem. De omfatter forskellige kombinationer og doseringer af medikamenter. Bivirkningerne er meget varierende fra patient til patient.

Nogle patienter kan opleve generende bivirkninger til en bestemt type behandling, mens andre patienter ikke oplever synderlige gener.

Selvom en patient oplever ubehagelige eller alvorlige bivirkninger ved én type kemoterapi, kan patienten måske godt tåle en anden type. Hyppigt forekommende bivirkninger kan være kvalme, appetitløshed, opkastninger, træthed, infektioner pga. svækket immunforsvar, blødningstendens og måske hårtab. Hårtab er ikke hyppig ved de mest almindelige behandlinger. Ved behandling med visse former for kemoterapi vil der være en øget risiko for senere i livet at udvikle en anden form for kræftsygdom. Hyppigt anvendte kemostoffer er melfalan (Alkeran), cyklofosfamid. og bendamustin. Cyklofosfamid og melfalan kan gives i tabletform, men kan også gives i drop. Behandling med melfalan, cyklofosfamid eller bendamustin kan gives alene eller gives ofte sammen med binyrebarkhormon. Ved at give både kemostof og binyrebarkhormon opnås ofte bedre effekt af behandlingen.

Det er nu også almindeligt at kombinere behandlingen med thalidomid, bortezomib eller lenalidomid.

Binyrebarkhormon

Binyrebarkhormoner er hormoner, som naturligt dannes i vores binyrer. Anvendt som medicin i høje doser virker hormonerne celledræbende på kræftcellerne ved myelomatose. Binyrebarkhormon virker derimod ikke dræbende på raske celler, men kan hæmme funktionen af raske celler og der kan være bivirkninger til behandlingen. En af hyppigst sete bivirkninger er påvirkning af humøret, ligesom der kan opleves rastløshed og vanskeligheder med at falde i søvn. Binyrebarkhormon anvendes oftest i kombination med kemostof eller anden behandling, og i den forbindelse udnyttes det, at den samlede effekt af behandlingen bliver bedre, når der samtidig gives binyrebarkhormon.

De anvendte binyrebarkhormoner vil som regel være Prednison, Prednisolon eller Dexamethason.

Thalidomid

Thalidomid er et gammel kendt lægemiddel, men thalidomids betydelig effekt ved myelomatose blev først opdaget sidst i 1990´erne. Thalidomid blev oprindeligt anvendt som et beroligende og kvalmestillende middel, men det viste sig, at Thalidomid var fosterbeskadigende. Derfor har thalidomid i mange år ikke været et indregistreret lægemiddel i Danmark. Thalidomid har senere vist sig anvendelig ved visse lidelser, herunder altså ved myelomatose.

Thalidomid har flere virkninger, som er gunstige mod myelomatose. Dels hæmmer thalidomid nydannelsen af blodkar i knoglemarven. Dette medfører nedsat forsyning af næringsstoffer til kræftcellerne, som dermed forsøges ”udsultet”. Thalidomid hæmmer også dannelsen af vækstfaktorer for myelomatose cellerne og kan stimulere det naturlige immunforsvar til at være aktiv mod kræftcellerne.

Thalidomid gives som kapsler og indgår ofte som en del af en kombinationsbehandling med kemostof og binyrebarkhormon. Thalidomid kan dog også gives som enkeltstof, hvilket specielt kan være som vedligeholdelsesbehandling.

De mulige umiddelbare bivirkninger af thalidomid er først og fremmest træthed, sløvhed og forstoppelse. Træthed og sløvhed mindskes som regel ved fortsat behandling. Der er også en øget risiko for at få dyb årebetændelse i benene eller blodprop i lungen ved behandling med thalidomid. Denne risiko er størst når behandlingen indledes. Derfor bør alle patienter have blodfortyndende behandling, når der gives thalidomid.

Herudover oplever ca. 1/3 af patienterne efter uger til måneders behandling en påvirkning af nervebanerne i kroppen. Dette viser sig oftest som nedsat følesans i fingre og tæer. Det starter ofte som en sovende fornemmelse. I værre tilfælde kan også muskelfunktionen påvirkes, og det kan for eksempel vise sig som påvirket finmotorik i fingrene eller i svære tilfælde som påvirket gangfunktion.

Bortezomib

Bortezomib (Velcade) har været anvendt i behandlingen af myelomatose siden 2004. Bortezomib tilhører en gruppe af lægemidler, som kaldes proteasomhæmmere. Stoffet er således ikke et traditionelt kemostof, men virker celledræbende på kræftcellerne ved myelomatose og har altså effekt som en cellegift. Bortezomib er en effektiv behandling ved myelomatose og anvendes nu som standard til behandling af mange patienter med nydiagnosticeret myelomatose og til behandling af patienter med tilbagefald af sygdommen. Bortezomib kan ikke gives som tabletter, men gives som ret hyppige injektioner i huden. Indtil for nylig blev bortezomib givet via drop i blodet, men det har vist sig at være lige så effektiv, når det gives som indsprøjtning i huden, og at det er forbundet med mindre risiko for bivirkninger. Det er derfor blevet standard at give bortezomib som indsprøjtning i huden. Behandling med bortezomib indebærer således behov for hyppige fremmøder til behandling på sygehuset. Hyppige bivirkninger til behandlingen er træthed, påvirkning af tarmfunktionen med enten forstoppelse eller diarre, og nervepåvirkning med sovende eller stikkende føleforstyrrelser i fingre og tæer.

Lenalidomid

Lenalidomid (Revlimid) er som lægemiddel i ”familie” med thalidomid. Faktisk blev lenalidomid udviklet for at skabe et lægemiddel, som havde samme gunstige effekt som thalidomid, men færre bivirkninger. Det lykkedes på den måde, at lenalidomid ikke har thalidomids bivirkninger med sløvhed og nervepåvirkning. Lenalidomid medfører dog ligesom thalidomid en øget risiko for at få dyb årebetændelse i benene eller blodprop i lungen. Denne risiko er størst når behandlingen indledes. Derfor bør alle patienter have blodfortyndende behandling, når der gives lenalidomid. De hyppigste bivirkninger til lenalidomid er almen træthed, muskeluro og tendens til kramper, specielt i de små muskler i fødder. Effekten af lenalidomid er dog også anderledes, og således kan der sagtens være effekt af behandling med lenalidomid selvom der ikke er effekt af thalidomid, og omvendt. Lenalidomid gives som kapsler, og anvendes som regel i en kombination med binyrebarkhormon. Indtil videre anvendes kombinationsbehandling med lenalidomid mest ved behandling af tilbagefald af sygdom, men lenalidomid i kombination med binyrebarkhormon er nu også blevet godkendt til behandling af nydiagnosticerede patienter. Det vil i så fald dreje sig om ofte ældre patienter, hvor det ikke er planen at tilbyde højdosis kemoterapi med stamcellestøtte.

Lenalidomid kan dog også gives som enkeltstof, hvilket specielt kan være som vedligeholdelses-behandling.

Pomalidomid

Pomalidomid (Imnovid) er også i ”familie” med thalidomid og lenalidomid. En samlet betegnelse for disse lægemidler er ImiDs, hvilket står for immunmodulerende lægemidler. Selvom de er ret beslægtede er virkninger og bivirkninger alligevel forskellige. Pomalidomid kan ligesom thalidomid og lenalidomid gives som kapsler. Pomalidomid kan anvendes hos patienter, hvor der ikke længere er effekt af thalidomid, lenalidomid eller bortezomib. Pomalidomid vil således ikke være hverken første- eller andet valg ved behandling. Pomalidomid har generelt samme risiko for bivirkninger som lenalidomid , herunder øget risiko for dyb årebetændelse i benene eller blodprop i lungen. Derfor bør alle patienter have blodfortyndende behandling, når der gives pomalidomid. Modsat thalidomid og bortezomib er der kun lille risiko for nervepåvirkning.

Carfilzomib

Carfilzomib (Kyprolis) er en ny proteasomhæmmer, dvs. et lægemiddel som er i familie med bortezomib. Carfilzomib ser ud til at hæmme myelomatose celler mere effektivt end bortezomib. Dette er vist ved behandling af tilbagefald af myelomatose. Carfilzomib er i 2015 blevet indregistreret i Danmark til behandling af tilbagefald af myelomatose. Carfilzomib gives ofte sammen med binyrebarkhormon, og evt. kemostof eller Imid. Carfilzomib har den fordel, at risikoen for nervepåvirkning er mindre end for bortezomib. De hyppigste bivirkninger er træthed, svimmelhed, påvirkning af mave-tarm funktion, f.eks. kvalme og diarré, tendens til væskeophobning (ødemer) og kortåndethed. Der synes også at være en lille risiko for hjertepåvirkning under behandling med Carfilzomib. Carfilzomib kan kun gives via drop i blodet.

Panobinostat

Panobinostat (Farydak) er i 2015 blevet registreret til behandling af tilbagefald af myelomatose. Panobinostat gives i kombination med bortezomib og øger dermed den samlede effekt mod myelomatosen. Der ses også effekt hos patienter, hvor bortezomib ikke har tilfredsstillende effekt. Panobinostat har dog ikke selvstændig effekt, hvis det gives alene. Panobinostat tilhører en ny stofgruppe, som kaldes histon-deacetylase hæmmere. De har en anden virkningsmekanisme end proteasom-hæmmere (bortezomib, carfilzomib) og ImiDs (thalidomid, lenalidomid, pomalidomid). Panobinostat virker bl.a. ved at ”åbne op” for aflæsning af kromosomerne, som dermed kan komme til at fungere mere normalt, og dermed måske også gøre kræftcellerne mere modtagelige for effekten af bortezomib eller andre aktive lægemidler. Det er således sandsynligt, at panobinostat også viser sig at forstærke behandlingen af andre myelomatose midler.

Panobinostat gives som tabletter. En relativ hyppig bivirkning til behandling med kombinationen af panobinostat og bortezomib er diaré.

 Antistofbehandling

Behandling med antistoffer er en anden ny behandlingsmulighed ved myelomatose. Antistoffer er æggehvidestoffer, som designes til præcist at ramme molekyler, som sidder på kræftcellernes overflade. Derved svækkes cellerne, og der kan enten direkte udløses celledrab eller opnås bedre effekt af andre myelomatose midler. I 2015/2016 godkendes det første antistof til behandling af myelomatose. Det hedder Elotuzumab. Elotuzumab har ikke selvstændig målbar effekt mht. at dræbe myelomatoseceller, men når det gives sammen med lenalidomid opnås bedre og længerevarende effekt. Elotuzumab vil formentlig også styrke behandlingseffekten ved kombination med andre midler mod myelomatose, men det er først vist sig for kombinationen med lenalidomid. Elotuzumab gives via drop i blodet. Elotuzumab tåles godt.

Daratumumab er et andet nyudviklet antistof, som også rammer kræftcellerne ved at sætte sig på cellerne overflade. Daratumumab har vist sig at have selvstændig effekt mod kræftcellerne. Daratumumab er nu i 2015 under afprøvning i kombination med andre lægemidler, f.eks. bortezomib og lenalidomid. Der går formentlig et 1-2 år her fra 2015 inden daratumumab bliver indregistreret til behandling af myelomatose. Når det omtales allerede nu i denne håndbog er det fordi Danmark har haft en særlig rolle i udviklingen og afprøvningen af daratumumab, og fordi det tegner til, at stoffet kan blive tilgængeligt for behandling af nogle patienter med tilbagefald af myelomatose, inden der opnås egentlig registrering.

Strålebehandling

Strålebehandlinger anvendes typisk lokalt på steder, hvor der forekommer smerter og ødelæggelse af knoglevæv. Det angrebne område bestråles med afmålte doser af røntgenstråler. Stråler kan ofte dræbe ondartede celler mere effektivt end kemoterapi og har færre bivirkninger. De bruges derfor til at opnå hurtigere lindring af smerter og for at bringe alvorlig ødelæggelse af knoglevæv under kontrol, samt til patienter, som ikke kan tåle kemoterapi.

De kan også bruges i kombination med kemoterapi. Strålebehandlinger kan gives i form af få eller mange enkeltbehandlinger. Behandlingen gives typisk ambulant fem gange om ugen over en periode på 2-4 uger. Når der ordineres strålebehandling, skal der tages stilling til dosis, til hvilket område, der skal bestråles, samt til varigheden af behandlingen.

Højdosis kemoterapi med stamcellestøtte

Højdosis kemoterapi med indgift af egne stamceller er en langt mere kraftig kemobehandling end almindelig kemoterapi. Målet med behandlingen er at opnå bedre sygdomsformindskelse og længere overlevelse. Det er endnu ikke endeligt bevist, at højdosis kemoterapi har medført egentlig helbredelse, men der er dog enkelte patienter, som er uden tegn på sygdom mere end 10 år efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte.

Ved behandlingen gives kemoterapi, der er så kraftig, at den nærmest helt ødelægger patientens knoglemarv. Denne tilstand vil hurtigt kunne blive livstruende. Ved tilbageindgift af patientens egne tidligere høstede stamceller vil knoglemarven imidlertid ret hurtigt komme til at fungere normalt. Behandlingen med højdosis kemoterapi og indgift af patientens egne stamceller kaldes også autolog stamcelletransplantation.

Behandlingseffekten opnås ved indgift af den kraftige kemoterapi, hvorimod indgiften af egne stamceller gør det muligt, at kroppen kan tåle behandlingen. De indgivne egne stamceller har således ikke i sig selv nogen direkte effekt mod sygdommen. Det er derimod tilfældet ved den form for transplantation, hvor der indgives stamceller fra en anden person. og som kaldes allogen stamcelletransplantation, se senere kapitel.

Ved at give den meget kraftige behandling håber man at kunne dræbe en meget større del af de ondartede plasmaceller. Højdosis kemoterapi er dog også forbundet med større risiko end almindelig kemoterapi. Det er derfor vigtigt, at patienten ikke har andre alvorlige lidelser, samt at patienten i øvrigt har en god fysik. Patientens alder er også af betydning. Patienter, som er over 70 år gamle vil ofte ikke kunne tåle denne behandling.

Højdosis kemoterapi med stamcellestøtte gives oftest som den sidste behandling i en samlet behandlingsplan, hvor der først har været givet almindelig, sygdomshæmmende kemoterapi. Det er dog ikke alle former for almindelig kemoterapi, som er velegnet før højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Det er derfor nødvendigt allerede ved diagnosetidspunktet at beslutte, om behandlingen skal inkludere højdosis kemoterapi med stamcellestøtte.

Stamcellehøst

Stamcellehøst er den metode, der benyttes, når der skal udtages stamceller fra blodbanen til brug ved højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Man vil ofte forsøge at ”høste” så mange stamceller, at der er nok til at kunne gentage behandling med højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, hvis sygdommen først vender tilbage lang tid efter den første transplantation, og hvis denne tåltes acceptabelt.

Vedligeholdelsesbehandling

Med vedligeholdelsesbehandling forstås en behandling, som gives efter afsluttet behandling, og hvor sygdommen er bragt i ro. Formålet med vedligeholdelsesbehandling er at udskyde tidspunktet for, at sygdommen vender tilbage. Vedligeholdelsesbehandling gives som en fortsat behandling og fortsættes normalt indtil sygdommen vender tilbage. Det er derfor nødvendigt, at behandlingen tåles godt, og kan gives uden særlig risiko for bivirkninger eller skader ved længere tids brug. Der er forskellige typer af vedligeholdelsesbehandling. Det kan være som tabletter, f.eks. thalidomid eller lenalidomid, eller som sprøjter med bortezomib. Det er omdiskuteret, om der bør gives vedligeholdelsesbehandling. Det er en tillokkende tanke at kunne holde sygdommen væk i lang tid, men behandlingen kan også medføre bivirkninger, og kan måske gøre sygdommen mere modstandsdygtig over for behandling ved tilbagefald. Vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid efter højdosis kemoterapi har vist sig at medføre en lille øget risiko for at få en anden cancer. Med hensyn til effekt er det vist, at vedligeholdelsesbehandling med thalidomid, lenalidomid og bortezomb har effekt i forhold til at udskyde tilbagefald af myelomatosen. På grund af de nævnte overvejelser har det ikke været opfattet som standardbehandling at give vedligeholdelsesbehandling ved myelomatose.

Allogen stamcelle transplantation

Allogen stamcelletransplantation eller allogen knoglemarvstransplantation er en transplantation med indgift af knoglemarv eller blodstamceller fra en anden person, der har samme vævstype som patienten. Denne person vil typisk være broder eller søster til patienten, men det kan også være en ubeslægtet donor fra et donorregister. Behandlingen findes i to former:

1. Standard knoglemarvstransplantation

Ved denne ”klassiske” transplantation af stamceller gives en forbehandling med meget kraftig kemoterapi og strålebehandling af hele kroppen. Denne forbehandling har både en kraftig dræbende effekt på kræftcellerne og dræber patientens egen knoglemarv og immunforsvar. Det sidste tillader, at overførslen af de fremmede knoglemarvsceller kan ske uden afstødning. Den klassiske transplantation er en meget kraftig behandling med høj risiko for livstruende komplikationer. Risikoen ved behandlingen stiger med patientens alder. De fleste patienter med myelomatose er over 40 år gamle, og alene af den grund vil den klassiske transplantationsbehandling sjældent komme på tale ved behandlingsovervejelserne. Herudover er det desværre erfaringen, at patienter med myelomatose har specielt svært ved at tåle denne behandlingsform, der af samme grund ikke har været anvendt i Danmark i mange år. Risikoen ved denne transplantationsform har været for høj. Nogle få af de transplanterede patienter er dog blevet helbredte for myelomatose. Allogen transplantation er således den eneste kendte behandling, som med sikkerhed har vist sig at kunne helbrede nogle patienter med myelomatose.

Visse behandlingscentre i udlandet bruger stadig denne transplantationsform.

2. Minitransplantation

Minitransplantation er også en overførsel af stamceller fra en anden person. Forbehandlingen er dog meget mildere og tåles derfor bedre end den traditionelle forbehandling. Til gengæld er selve forbehandlingen ikke særlig aktivt virkende mod kræftcellerne.

Men formålet er også alene at svække patientens immunforsvar så meget, at kroppen ikke afstøder de efterfølgende overførte fremmede stamceller.

Det har vist sig, at et ”nyt” immunforsvar kan medføre en direkte effekt mod myelomatosecellerne. Det ”nye” immunforsvar vil opfatte myelomatosecellerne som syge celler og kan bidrage til bekæmpelse af sygdommen. Denne effekt kaldes ”graft versus myelom” effekten. Den milde forbehandling gør, at også ældre patienter kan tilbydes behandlingen. Der er dog også risiko for meget alvorlige bivirkninger ved minitransplantation, nemlig at det nye immunforsvar også opfatter raske celler og organer i kroppen hos patienten som fremmede. Det kan medføre en form for ”omvendt afstødning”, hvor det nye immunforsvar medfører alvorlig organsvækkelse. Denne komplikation til behandlingen kaldes ”graft versus host” sygdom.

Desuden kan det nye immunforsvar være svagt i lang tid efter transplantationen med risiko for alvorlige infektioner. Forbedrede metoder og forfinet medicinsk behandling vil dog måske kunne gøre behandlingen mindre risikofyldt. Der pågår i flere lande forsøg med at forbedre denne behandlingsmetode. Der er hos mange lægeforskere en tro på, at minitransplantation måske kan medføre egentlig helbredelse hos nogle patienter med myelomatose. Dette er dog endnu ikke vist med sikkerhed. Der er minitransplanterede patienter, hvor myelomatose sygdommen har været væk i mere end 10 år, og det taler for at sygdommen kan være kureret.

Det bedste tidspunkt at behandle med minitransplantation er, når der er mindst mulig aktivitet i sygdommen. Minitransplantation er derfor ikke et alternativ til almindelig kemoterapi eller højdosis kemoterapi, men skal nærmere ses som et supplement. Typisk vil man stile mod først at give højdosis kemoterapi med støtte af egne stamceller og herefter ca. 2-3 måneder senere gennemføre minitransplantation. Dette kaldes tandem transplantation.

Plasmaferese

Plasmaferese tages i brug, når blodets indhold af protein er faretruende højt, og det er nødvendigt at få det nedsat hurtigt. Patienten bliver tilsluttet en maskine, som adskiller plasma med M-komponent og erstatter det med plasma fra bloddonorer.

Bisfosfonater

Bisfosfonater anvendes for at styrke knoglerne ved myelomatose. Målet med behandlingen er således at mindske risikoen for knoglesmerter og knoglebrud. Myelomatose kan nemlig hos mange patienter medføre knogleafkalkning, knoglesvækkelse, smerter og knoglebrud. Behandling med bisfosfonater er således en vigtig brik i ønsket om at sikre bevarelse af den bedst mulige livskvalitet. Behandlingen hedder enten pamidronat eller zolendronsyre. Behandlingen gives som drop i blodbanen en gang om måneden. Behandlingen fortsættes som regel i 2 år, hvorefter den kan ophøres, hvis sygdommen er bragt i ro. Behandling med bisfosfonat genoptages ved tilbagefald af myelomatosen. Bivirkningerne er få, men der kan ses et problem med blottet kæbeknogle i mundhulen efter lang tids behandling. Risikoen er størst, hvis man har dårlige tænder og efter tandudtræk. Det er derfor anbefalet, at man får gennemgang af sine tænder hos tandlæge før start af behandlingen med bisfosfonat.

Anden understøttende behandling

Naturlige antistoffer (immunglobulin) og vaccinationer (f.eks. Pneumovax og influenzavaccine) kan have betydning ved forebyggelse af infektioner. I nogle tilfælde gives forebyggende antibiotika, for at mindske risikoen for infektioner, specielt mod herpesinfektioner og svamp. Erythropoietin, populært kaldet Epo, kan hos nogle patienter anvendes for at mindske blodmangel og dens symptomer (f.eks. træthed). Dette gælder især hos patienter med påvirket nyre-funktion.

Kirurgi kan komme på tale for at fjerne/mindske svulster eller udbedre knogleskader og/eller nedsætte smerter. En hel række af forskellig smertestillende medicin og andre behandlinger (f.eks. lokal blokade) er tilgængelige for at lindre smerter. Med de nye tilgængelige smertebehandlinger bør ingen patient lide af konstante smerter. Mange centre har specialiserede smertebehandlere.

Anden medicin bør indtages med forsigtighed. Der bør KUN indtages yderligere medicin i samråd med den behandlende læge, som er fuldt underrettet om patientens helbredstilstand og igangværende behandling. F.eks. kan tilsyneladende uskyldig smertestillende gigtmedicin (Brufen, Ibuprofen med videre) forværre nyreskader hos myelomatose patienter med nedsat nyrefunktion.

Nye lægemidler mod myelomatose

Der pågår hele tiden forsøg på at udvikle nye lægemidler. Flere lægemidler er under aktuel afprøvning. og flere af disse vil forventelig inden for de nærmeste år nå frem til behandling af patienter i den almindelige hverdag. Alene i årene 2014-2016 er der registreret 4 nye lægemidler til behandling af myelomatose: pomalidomid, panobinostat, carfilzomib og elotuzumab – læs de tidligere afsnit. Der pågår nu undersøgelser af, hvordan disse nye lægemidler anvendes bedst og mest effektivt.

Hvordan kan de nye lægemidler bedst kombineres for at give den bedste respons?

Hvilke doser er optimale i forhold til at mindske risikoen for bivirkninger?

Udviklingen af nye lægemidler fortsætter de kommende år, og helt nye stofgrupper, som giver andre muligheder for at ramme myelomatosen effektivt er under udvikling og afprøvning.

Omtale af disse kommende behandlingsmuligheder ligger uden for rammerne af denne håndbog.