Resumé af Torben Plesners foredrag i Myelomatoseforeningen
|
|
|
|
Resumé af foredrag 29.
marts 2008 overlæge, dr. med. Medicinsk sektion Vejle Sygehus E-mail:torben.plesner@vgs.regionsyddanmark.dk |
Overlevelse og livskvalitet er forbedret meget stærkt de senere år for patienter med myelomatose. Det skyldes indførelse af en række nye behandlinger,- ikke blot en enkelt ny behandling.
Nogle milepæle kan fremhæves:
1994: Chapel og medarbejdere fra Oxford, England viser at regelmæssig behandling med immunglobulin kan beskytte patienter med myelomatose mod alvorlige, tilbagevendende infektioner. Behandlingen kompenserer for den nedsatte evne til at danne antistoffer af god kvalitet, som præger mange patienter med myelomatose. Behandlingen iværksættes kun, hvis man har symptomer på nedsat immunforsvar.
Har man været indlagt et par gange med lungebetændelse, bør forebyggende behandling med immunglobulin overvejes meget seriøst.
Har man været indlagt et par gange med lungebetændelse, bør forebyggende behandling med immunglobulin overvejes meget seriøst. Måling af immunglobulin i blodprøver kan ikke vejlede om behandlingsbehovet. I mange tilfælde gives behandlingen i en blodåre over nogle få timer i forbindelse med et ambulant besøg. Behandling med 3-4 ugers interval vil ofte give en god beskyttelse mod infektioner.
1996: Attal publicerer resultater fra en fransk forskergruppe, som viser, at yngre patienter med myelomatose har gavn af behandling med højdosis kemoterapi (melphalan) efterfulgt af transplantation med egne stamceller (autolog stamcelletransplantation).
autolog stamcelletransplantation er nu et standardtilbud til alle patienter med myelomatose, som biologisk er 65 år eller yngre.
Resultaterne er siden bekræftet af andre undersøgelser, og autolog stamcelletransplantation er nu et standardtilbud til alle patienter med myelomatose, som biologisk er 65 år eller yngre.
1996: Berenson og medarbejdere (USA) viser at Pamidronat (Aredia) kan beskytte knoglevævet ved myelomatose. Siden er et mere potent bisphosphonat, Zometa, blevet introduceret. Behandlingen er effektiv og har uden tvivl bidraget til den bedre livskvalitet, som patienter med myelomatose oplever, men det har nu vist sig at langvarig behandling (> 24 måneder?) kan resultere i skader, som især optræder i underkæben.
Det første symptom er ofte et sår i slimhinden over underkæben, som ikke vil hele. Tandudtrækning kan fremprovokere problemet og bør udgås.
Der er udarbejdet udførlige retningslinier om problemet, som kan findes på www.hematology.dk
De fleste afdelinger har nu afkortet behandlingsforløbet med bisphosphonat og/eller udskiftet det mere potente og bivirkningsbelastede Zometa med Pamidronat (Aredia). Et nordisk studium tyder på at pamidronatdosis kan reduceres fra 90 til 30 mg pr. behandling uden at virkningen går tabt.
God tandhygiejne, undladelse af tandudtrækning og mere begrænset brug af Aredia og Zometa vil formentlig kunne forebygge problemet. Hvis først problemet opstår er det vanskeligt at behandle og generne kan være langvarige.
God tandhygiejne, undladelse af tandudtrækning og mere begrænset brug af Aredia og Zometa vil formentlig kunne forebygge problemet
EPO (erythropoietin): EPO har ofte en særdeles god effekt på blodmangel ved myelomatose, men behandlingen skal bruges med omtanke, da den kan medføre en øget risiko for blodpropper. Risikoen for blodpropper øges hvis blodprocenten bliver for høj, eller hvis EPO kombineres med andre lægemidler, som disponerer for blodpropper (f. eks. thalidomid, Revlimid, dexamethason, adriamycin).
Torben Plesner
1999: Singhal og medarbejdere (USA) viser at thalidomid har en hurtigt indsættende og god effekt ved myelomatose. Thalidomid er nu et hovedmiddel i behandling af myelomatose. Det kan bruges alene, men virkningen forstærkes ved kombination med prednisolon eller dexamethason.
Nye undersøgelser fra Italien og Frankrig tyder også på at tillæg af thalidomid kan øge effekten ved behandling med melphalan (Alkeran) og prednisolon givet i tabletform (”MP-kure”). Den nye kur kaldet MPT bliver måske standardbehandling for nydiagnosticeret myelomatose, men der er stadig lidt usikkerhed, fordi et nordisk studium af MPT overfor MP ikke har vist nogen sikker gevinst.
Thalidomid bør doseres med forsigtighed f. eks. med gradvis optrapning fra 50 til 100 og evt 200 mg pr dag. Da thalidomid fremkalder træthed anbefales dosering om aftenen. Andre bivirkninger er forstoppelse, hudforandringer, øget risiko for blodpropper og tendens til nervepåvirkning med føleforstyrrelser. Der bør gives forebyggende behandling mod blodpropper f. eks. med hjertemagnyl, og ved tegn på nervepåvirkning må behandlingen afbrydes. Thalidomid giver alvorlige fosterskader, hvis det indtages af gravide.
2003 og 2005: Paul Richardson (Boston) og medarbejdere viser at bortezomib (Velcade) er effektivt til behandling af tilbagefald af myelomatose. Velcade virker efter et helt nyt princip, som er forskelligt fra almindelig kemoterapi, idet Velcade blokerer en særlig struktur i kræftcellerne, som hedder proteasomet.
Velcade virker efter et helt nyt princip….. blokerer en særlig struktur i kræftcellerne, som hedder proteasomet.
Velcade skal gives som indsprøjtning i en blodåre med nogle dages mellemrum. Typisk gives behandling i to dage (f. eks. mandag + torsdag eller tirsdag + fredag) i to på hinanden følgende uger. Så har man en uge uden behandling og derefter starter man forfra i en 3 ugers cyclus. Ofte gives 6-8 behandlingsserier af 3 ugers varighed. Effekten forstærkes meget ved samtidig behandling med dexamethason, hvor der gives 20 mg den dag man får Velcade og dagen efter.
Velcade kan også kombineres med mere traditionel kemoterapi med godt resultat. En spansk gruppe har vist særdeles god effekt af kombinationen af Velcade med alkeran og prednisolon (MPV kur, Mateos og medarbejdere, 2006).
MPV givet til ældre patienter med nydiagnosticeret myelomatose giver så gode resultater, at ……
MPV givet til ældre patienter med nydiagnosticeret myelomatose giver så gode resultater, at det begynder at rokke ved forestillingen om, at højdosis kemoterapi og autolog stamcelletransplantation vil blive stående som en central behandling af (yngre) patienter med myelomatose.
Behandling med Velcade øger risikoen for at udvikle helvedesild og der bør derfor gives forebyggende behandling f. eks. med aciclovir 400 mg x 2 dgl. mens behandlingen med Velcade pågår og en passende tid efter (3 måneder?). Velcade giver tendens til fald i blodpladetallet, der kan optræde lavt blodtryk og svimmelhed, diarre og irritation af nerverne. Ved reduktion af dosis kan behandlingen ofte gennemføres, evt. med kortvarige pauser. Nervesymptomerne går ofte i ro efter nogle få måneder.
2007: Lenalidomid (Revlimid) er udviklet fra thalidomid ved en kemisk modifikation, som har ændret bivirkningsprofilen. Revlimid giver ikke risiko for nervepåvirkning, men kan i modsætning til thalidomid hæmme knoglemarvens funktion, så tallene for blodplader og hvide blodceller bliver lavere, ligesom efter kemoterapi. Det kan være nødvendigt at give understøttende behandling med et stof, G-CSF (Neupogen eller Granocyte), som stimulerer knoglemarven, og i nogle tilfælde kan der være brug for transfusion af blodplader.
To store internationale studier, et baseret i USA og et i Europa, har vist, at behandling med kombinationen af Lenalidomid og dexamethason er mere effektiv end dexamethason alene, til behandling af patienter med tilbagefald af myelomatose.
Lenalidomid giver ligesom thalidomid øget risiko for blodpropper, og der bør derfor gives forebyggende behandling mod blodpropper. I mange tilfælde er behandling med hjertemagnyl tilstrækkelig, men man skal være opmærksom på øget blødningsrisiko, hvis blodpladetallet bliver lavt i et behandlingsforløb.
Lenalidomid gives ofte i kombination med dexamethason. Oprindeligt anvendte man en dosis på 40 mg dexamethason per dag i behandlingsforløb på 4 dage, men 40 mg giver for mange bivirkninger og 20 mg per dag er ligeså effektivt.
Blodprøver kan nu afsløre ’frie lette kæder’ tids nok til, at ’myelomnyre’ kan forebygges
Frie lette kæder ved myelomatose: Nogle patienter med myelomatose har kræftceller, som udskiller et overskud af frie lette kæder, som hedder kappa eller lambda. Disse frie lette kæder kan være et stort problem, fordi de udskilles i nyrerne og kan skade nyrernes funktion. Man har i mange år kunnet påvise og måle disse frie lette kæder i urinen som såkaldt Bence Jones protein. Som noget nyt kan de frie lette kæder nu måles i blodprøver, hvilket giver en række fordele.
Som noget nyt kan de frie lette kæder nu måles i blodprøver
Svaret foreligger hurtigere, så man kan gribe ind med effektiv behandling og forhindre udvikling af alvorlig og måske varig nyreskade, som kræver dialysebehandling. Det er min personlige erfaring, at den behandling, som hurtigst og mest effektivt bremser dannelsen af frie lette kæder og udvikling af nyreskade er Velcade i kombination med dexamethason, men det er ikke dokumenteret i kliniske studier.
Fremtiden: Fremskridt indenfor behandling af myelomatose sker ved en vekselvirkning mellem forskningslaboratorier, hvor nye stoffer udvikles og afprøves og kliniske afdelinger, som systematisk afprøver disse stoffers virkninger og bivirkninger på patienterne. Den kliniske afprøvning på patienterne er nøje reguleret af en række formelle og etiske regelsæt. Lægemiddelstyrelse, Videnskabsetiske Komiteer og Datatilsynet er vores medspillere på banen. Spillereglerne er lovfæstet som regler for Good Clinical Practice (GCP). Det er meget bureaukratiske og ressourcekrævende regler at arbejde med. Det kræver en stor indsats af ”manpower” på de kliniske afdelinger, hvor de såkaldte projektsygeplejersker spiller en afgørende rolle. Feltet understøttes kraftigt af lægemiddelindustrien, men kun i meget begrænset omfang af offentlige midler. Det giver efter min opfattelse en skævvridning af den kliniske forskning til fordel for kliniske forsøg med sigte på at markedsføre et nyt lægemiddel og væk fra en mere helhedsorienteret opfattelse af, hvad der kunne gavne patienterne. Større offentlige investeringer i klinisk forskning, større bevågenhed fra organisationer som Kræftens Bekæmpelse og opbakning fra foreninger som Myelomatose-foreningen er afgørende for hurtig udvikling af nye og bedre behandlingsmuligheder.
